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Parodontologia

Chirurgia mucogengivale per la ricopertura di superfici radicolari esposte

parodontologia lecce
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La paradontologia è lo studio del parodonto ovvero dell’apparato di sostegno del dente. Il parodonto è costituito dai tessuti che circondano il dente (latino: “para” = vicino; greco: “odus” = dente). Il parodonto è costituito dai seguenti tessuti duri e molli:

  • Gengiva
  • Cemento radicolare
  • Legamento parodontale
  • Osso alveolare

La struttura e la funzione dei tessuti parodontali sono state studiate a fondo.
Comprendere la stretta relazione tra i suoi componenti cellulari e molecolari e utilizzarla per la terapia, invece, è l’obiettivo di ulteriori e approfondite ricerche.

 

Malattie parodontali

 Gengivite – Parodontite

Ci sono diversi tipi di malattie che colpiscono il parodonto. Le più diffuse sono le gengiviti associate alla placca (infezioni e irritazioni delle gengive, senza la perdita di attacco connettivale) e le paradentiti (riassorbimento dell’osso alveolare causato da infezione).

  • La gengivite si limita ai tessuti molli marginali sopracrestali. Si manifesta clinicamente attraverso il sanguinamento al momento del sondaggio del solco gengivale e, nei casi più gravi, attraverso l’arrossamento e la tumefazione, in particolar modo nella zona interpapillare.
  • In presenza di ridotte difese immunitarie o di fattori di rischio, di mediatori che favoriscono la flogosi e di un sopravvento dei batteri parodontopatogeni è possibile che dalla gengivite si sviluppi una paradentite: l’infezione da superficiale passa allora ai tessuti parodontali più profondi. Qui avvengono la distruzione delle fibre collageno e il riassorbimento osseo (con perdita di attacco). L’epitelio sulculare si trasforma nell’epitelio della tasca, che prolifera in direzione apicale e laterale. Si forma una tasca, che è un ricettacolo e un serbatoio per i batteri patogeni opportunisti che sostengono la paradentite e che possono favorire l’evoluzione della malattia.

 

Recessione gengivale

La recessione gengivale non è una malattia vera e propria, ma è un’alterazione della morfologia dovuta prevalentemente all’igiene orale errata (spazzolamento troppo vigoroso) ed eventualmente a trauma occlusale. Con la recessione non si perdono i denti, però questa provoca la scopertura dei colletti con problemi estetici e di ipersensibilità che possono disturbare il paziente. Se la recessione raggiunge la mucosa alveolare, spesso non è più possibile un’igiene orale adeguata. Ne consegue un’infezione secondaria. Oltre a questa recessione classica si nota una recessione gengivale anche nel caso di paradentite cronica non trattata (contrazione), così come dopo una terapia della paradentite in età senile (“involuzione”). Le malattie parodontali, ovvero gengivite, parodontite e recessione gengivale, sono diffuse a livello mondiale e riguardano quasi l’intera popolazione. Oltre a queste si riscontra un elevato numero di malattie meno diffuse e di difetti del tessuto parodontale. Tutte queste sono state riclassificate in modo più dettagliato nel 1999 in occasione di un workshop mondiale.

 

Evoluzione della parodontite non trattata

Osservando i valori medi si evince che, in genere, la parodontite è una malattia che progredisce molto lentamente e che, nei casi gravi – soprattutto se non trattata – può portare alla perdita dei denti. Distinguendo i singoli pazienti, ci sono grandi differenze nella velocità della progressione. Oltre alla qualità e alla composizione della placca batterica, possono essere responsabili anche fattori legati all’ospite: lo stato di salute generale del paziente, il suo sistema immunitario determinato geneticamente (appartenenza etnica) ma che può essere influenzato da fattori esterni (ambito sociale, fumo e stress). Tutti questi fattori fanno si che la parodontite si manifesti nelle età più varie e che poi evolva con tempi e modalità molto diversi. Non tutti i denti e i versanti dentali sono egualmente colpiti:

  • I molari sono quelli maggiormente a rischio
  • I premolari e gli incisivi sono meno a rischio
  • I canini sono i più resistenti

 

 

Eziologia e patogenesi

Le più diffuse malattie dell’apparato odontostomatognatico sono associate alla placca; per lo più si tratta di modificazioni infiammatorie croniche della gengiva e del parodonto: una gengivite può andare avanti per anni senza trasformarsi in parodontite. Con una buona igiene orale e una rimozione professionale di placca e tartaro essa è addirittura reversibile. Di norma la parodontite si sviluppa a seguito di una gengivite più o meno accentuata. Essa è reversibile solo a determinate condizioni. Le ragioni per le quali una gengivite si trasforma o meno in parodontite sono chiare solo in parte. Come nel caso di ogni infezione i criteri determinanti sono da un lato l’aumento di microrganismi patogeni, la loro tossicità e la loro capacità di infiltrarsi nei tessuti, dall’altro le diverse reazioni individuali dell’ospite nei confronti dell’infezione.

L’assoluta assenza di placca, la prevenzione di qualsivoglia biofilm sulla superficie dentale è irraggiungibile,illusoria, si potrebbe addirittura dire non fisiologica. Tuttavia il mantenimento di uno stato sano della gengiva e del parodonto è senz’altro possibile in presenza di un’esigua quantità di placca con una flora mista favorevole e solo blandamente virulenta (gram-positivi, anaerobi facoltativi) e quando l’ospite è in grado di reagire normalmente alle aggressioni batteriche. Nel caso in cui la flora batterica assuma caratteristiche di patogenicità nei confronti di tessuti parodontali (particolari tipi di microrganismi gram-negativi), la risposta immunitaria è talmente ampia da essere anche citotossica, con distruzione dei tessuti stessi, soprattutto nel caso di infezioni presenti da tempo. Gli elementi batterici che provocano infezioni sono: enzimi, antigeni, tossine e marker che attivano i macrofagi e le cellule T. La causa del distacco dell’epitelio dalla superficie dentale è, probabilmente, ascrivibile all’azione di enzimi batterici piuttosto che a quella di prodotti metabolici e tossine o alla reazione immediata dell’ospite (infiammazione). Sono,infatti, presenti nei tessuti i prodotti batterici quali: ialuronidasi, solfatasi condroitiniche, enzimi proteolitici e citotossine in forma di acidi organici, ammoniaca, soluzione acquosa di acido solfidrico ed endotossine (lipopolisaccaridi, LPS). Quando i batteri sviluppano un aggressione diretta nei confronti dei tessuti e delle cellule dei tessuti (invasione), si parla di una vera e propria infezione.

 

Parodontite: una malattia multifattoriale

Negli ultimi anni si sono verificati dei cambiamenti nel modo di concepire l’eziologia della parodontite. In precedenza solo i batteri venivano considerati il fattore determinante. Alcuni microrganismi patogeni venivano messi in relazione con le diverse forme di malattia parodontale e con le differenti modalità di evoluzione. Non sempre però la presenza  e il tipo di batteri patogeni erano correlati all’insorgere e al progredire della parodontite. Questo ha permesso di dimostrare che i batteri patogeni presenti in una tasca non ne sono necessariamente la causa, ma che essi creano, piuttosto, all’interno della tasca le condizioni ambientali ottimali per lo sviluppo e la vita di altri germi patogeni,i quali, in ogni caso, saranno corresponsabili, come in un circolo vizioso, della progressione della malattia. Oggi come ieri vale quindi l’affermazione: “niente batteri niente parodontite”, ma oggi, rispetto a ieri, si è dimostrato che la presenza di batteri – anche parodontopatogeni – non provoca necessariamente una parodontite.

I microrganismi specifici insieme ai diversi fattori dell’ospite sono determinati per lo sviluppo di una parodontite derivante da una gengivite pregressa. Ai diversi fattori dell’ospite appartengono anche le risposte immunitarie immediate causate dall’infezione e le cui caratteristiche generali sono già note. Queste reazioni di difesa possono essere non adeguate (eccessive o carenti). Oltre che della reazione immunitaria su base genetica, recentemente si è parlato di una notevole quantità di altri fattori individuali (fattori di rischio) che sono causa della comparsa, del grado di gravità e/o della velocità di sviluppo di una parodontite. Dei fattori di rischio solo pochi danneggiano direttamente il parodonto: ne è un esempio il fumo. Essi influenzano piuttosto negativamente lo stato immunitario. L’equilibrio tra “aggressione/causa” (batteri) e difesa (reazione dell’ospite) varia sensibilmente da individuo a individuo. A rigor di logica le forme di parodontite più gravi, precoci e a decorso aggressivo, si presenteranno con molta probabilità nel momento in cui i batteri altamente patogeni si scontreranno con una risposta debole (carente) dell’ospite.

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